Національна комісія з вирішення споживчих спорів, очолювана д-ром Індером Джітом Сінгхом, постановила, що страховик зобов'язаний отримати повну інформацію про медичний стан застрахованого та оцінити ризики перед видачею страхового полісу. Якщо страховик видає поліс після того, як застрахований повідомив про наявні захворювання, навіть якщо деякі стовпці залишено порожніми, страховик не може пізніше відхилити претензію, посилаючись на нерозголошення.
Короткі факти справи
Заявник придбав міжнародний поліс медичного страхування здоров’я у Care Health Insurance/страховика, сплативши премію в розмірі 17 864 рупій. Перебуваючи в Австралії, апелянт відчув біль у грудях, пройшов обстеження та процедуру встановлення стента, а згодом отримав подальше лікування, у тому числі ще одне встановлення стента. У задоволенні вимоги позивача щодо безготівкових виплат за полісом було відмовлено через нерозголошення наявних захворювань, ішемічної хвороби серця (ІХС) та дисліпідемії. Отже, апелянт сплатив лікарняні на загальну суму A$31499. Після повернення до Індії заявник подав заявку на відшкодування, яка була знову відхилена з тієї ж причини. Потім заявник подав скаргу споживача до районної комісії, яка відхилила скаргу. Потім апелянт звернувся до Державної комісії, яка задовольнила апеляцію та наказала страховику виплатити заявнику всю суму позову за ставкою 9% відсотків разом з рупіями. 50 000 як компенсація та рупій. 25 000 як витрати на судовий процес. Ображений розпорядженням державної комісії, страховик звернувся до Нацкомісії з позовом про перегляд.
Претензії Страховика
Страховик стверджував, що державна комісія помилилася, заявивши, що страховик повинен був провести обов’язкові медичні тести апелянта, враховуючи його історію високого кров’яного тиску, особливо враховуючи його вік. Страховик стверджував, що апелянт зобов'язаний розкривати всі попередні захворювання і що від страховика не можна вимагати проведення медичних тестів для кожної застрахованої особи. Було стверджено, що апелянт несе відповідальність за правильне заповнення форми пропозиції, щоб забезпечити правильну оцінку ризику. Страховик також стверджував, що відсотки, присуджені Державною комісією, були занадто високими і не повинні перевищувати 6% згідно з директивою Верховного суду. Компенсацію за переслідування та судові витрати вважали довільними та помилковими, а процентну ставку за прострочення у розмірі 12% річних вважали надмірною та неправильною.
Спостереження від НАЦІОНАЛЬНИЙ Комісія
Національна комісія зауважила, що, хоча апелянт не заповнив деякі графи, пов’язані із захворюваннями, у формі пропозиції про страхування, він повідомив історію високого кров’яного тиску протягом останніх 5 років. Незважаючи на це розголошення, страховик видав страховий поліс після отримання премії. Комісія зазначила, що навіть якщо будь-яка колонка була залишена порожньою, страховик міг попросити скаржника заповнити її, особливо враховуючи, що скаржник заявив, що у нього вже 5 років є хвороба артеріального тиску (PED). Крім того, Комісія зауважила, що це був відповідний випадок, коли страховик мав вибрати проведення медичного огляду перед видачею полісу, оскільки скаржник був старше 60 років, мав артеріальний тиск протягом 5 років, заявивши, що він мав принаймні один перераховував наявні захворювання та був політикою щодо медичних претензій за кордоном. Комісія зазначила, що це не можна розглядати як приховування суттєвого факту скаржником, оскільки він конкретно відповів «так» на те, що у нього вже було захворювання, хоча він не відмітив відповідну колонку(и). Комісія зазначила, що, прийнявши премію та видавши поліс, незважаючи на порожні колонки, страховик не міг пізніше відхилити претензію на основі ймовірного видалення або нерозголошення скаржником. Комісія спиралася на рішення Верховного суду в Manmohan Nanda проти United India Assurance Co. ТОВ, де було зазначено, що страховик повинен отримати деталі щодо стану здоров'я особи, яка пропонує, і оцінити ризики перед видачею полісу. Після медичного огляду страховик не може відмовити у задоволенні претензії на основі попереднього виявлення захворювання, яке призвело до претензії. Верховний суд зауважив, що якщо будь-яка колонка залишається порожньою, страховик повинен попросити страхувальника заповнити її, і якщо він видає поліс, незважаючи на пробіли, він не може пізніше вимагати припинення та відхилення.
Національна комісія не визнала клопотання необґрунтованим і, відповідно, залишила його без змін, залишивши в силі розпорядження Державної комісії.
Назва справи: Health Care Limited Vs. Харджиндер Сінгх Сохал
Номер справи: РП № 563/2022
#KKKKB 1TP5Відповідальний #забезпечення 1TP5Здоров'я #турботи #обслуговування #недоліки
Джерело зображення: www.livelaw.in
