Dr. Inder Jit Singh başkanlığındaki Ulusal Tüketici Uyuşmazlıklarının Çözümü Komisyonu, sigorta şirketinin sigorta poliçesini düzenlemeden önce sigortalının tıbbi durumuyla ilgili tüm ayrıntıları araştırmak ve riskleri değerlendirmekle yükümlü olduğuna karar verdi. Sigortacı, poliçeyi sigortalının mevcut sağlık durumunu açıkladıktan sonra düzenlerse, bazı sütunlar boş bırakılsa bile, sigortacı daha sonra açıklama yapmamayı gerekçe göstererek talebi reddedemez.
Davanın kısa gerçekleri
Temyiz eden kişi, Care Health Insurance/sigorta şirketinden 17.864 Rupi prim ödeyerek uluslararası bir sağlık sağlık sigortası poliçesi satın aldı. Temyiz eden kişi Avustralya'dayken göğüs ağrısı yaşadı, testler yapıldı ve stent prosedürü uygulandı ve daha sonra başka bir stent yerleştirilmesi de dahil olmak üzere ileri tedavi gördü. Davacının poliçe kapsamındaki gayri nakdi yardım talebi, önceden mevcut durumların, koroner arter hastalığının (CAD) ve dislipideminin açıklanmaması nedeniyle reddedildi. Sonuç olarak, temyiz eden kişi toplam A$31.499 tutarındaki hastane faturalarını ödedi. Şikayetçi Hindistan'a döndükten sonra para iadesi talebinde bulundu ancak bu talep de aynı nedenle reddedildi. Şikayetçi daha sonra Bölge Komisyonu'na tüketici şikayetinde bulundu ve şikayet reddedildi. Temyiz eden kişi daha sonra Devlet Komisyonu'na itirazda bulundu, komisyon da itirazı kabul etti ve sigortacıya talep tutarının tamamını 9% faiz oranında Rs ile birlikte temyiz sahibine ödeme talimatı verdi. Tazminat olarak 50.000 ve Rs. Dava masrafı olarak 25.000. Devlet komisyonunun kararından rahatsız olan sigortacı, Milli Komisyon'a revizyon dilekçesi verdi.
Sigortacının talepleri
Sigortacı, Devlet Komisyonu'nun, özellikle yaşı göz önüne alındığında, yüksek tansiyon geçmişi göz önüne alındığında, sigortacının temyiz başvurusunda bulunan kişiye zorunlu tıbbi testler yapması gerektiğini belirtirken hata yaptığını savundu. Sigortacı, önceden var olan tüm koşulları açıklamanın temyiz sahibinin sorumluluğunda olduğunu ve sigortacının her sigortalı birey üzerinde tıbbi testler yapmasının gerekemeyeceğini ileri sürdü. Temyiz sahibinin, doğru risk değerlendirmesini sağlamak için teklif formunu doğru bir şekilde doldurmaktan sorumlu olduğu ileri sürüldü. Sigortacı ayrıca, Yargıtay'ın talimatı uyarınca Devlet Komisyonu tarafından hükmedilen faizin çok yüksek olduğunu ve 6%'yi aşmaması gerektiğini de iddia etti. Taciz ve mahkeme masrafları için tazminatın keyfi ve hatalı olduğu ve yıllık 12%'lik gecikme faiz oranının aşırı ve yanlış olduğu değerlendirildi.
Gözlemler Ulusal komisyon
Milli Komisyon, temyiz başvurusunda bulunan kişinin sigorta teklif formunda hastalıkla ilgili bazı sütunları doldurmamasına rağmen son 5 yıldaki yüksek tansiyon öyküsünü açıkladığını gözlemlemiştir. Bu açıklamaya rağmen sigortacı primi aldıktan sonra sigorta poliçesini düzenlemiştir. Komisyon, herhangi bir sütun boş bırakılsa bile, özellikle şikayetçinin 5 yıldır kan basıncına ilişkin önceden mevcut bir hastalığı (PED) bulunduğunu beyan ettiği göz önüne alındığında, sigortacının şikayetçiden bu alanı doldurmasını isteyebileceğini belirtti. Komisyon ayrıca, şikayetçinin 60 yaşın üzerinde olması, 5 yıldır tansiyon hastası olması ve en az bir tansiyon hastası olması nedeniyle sigortacının poliçeyi düzenlemeden önce tıbbi muayene yapmayı seçmesi gereken durumun uygun bir durum olduğunu gözlemlemiştir. önceden var olan koşulları listeliyordu ve yurt dışı tıbbi tazminat politikasıydı. Komisyon, ilgili sütunu/sütunları işaretlememiş olmasına rağmen, şikayetçinin önceden var olan bir hastalığı olduğuna özellikle 'evet' yanıtı vermesi nedeniyle, bunun maddi gerçeğin gizlenmesi olarak değerlendirilemeyeceğine dikkat çekti. Komisyon, sigortacının, primi kabul ederek ve poliçeyi boş sütunlara bakılmaksızın düzenleyerek, şikayetçi tarafından silindiği veya ifşa edilmediği iddiasına dayanarak talebi daha sonra reddedemeyeceğini kaydetti. Komisyon, Yüksek Mahkeme'nin kararına dayandı Manmohan Nanda - Birleşik Hindistan Güvence Şirketi'ne karşı. Ltd., sigortacının poliçe düzenlemeden önce teklif sahibinin sağlık durumuna ilişkin detayları araştırması ve riskleri değerlendirmesi gerektiği görülmüştür. Sigortacı, tıbbi bir değerlendirmenin ardından düzenlendikten sonra, talebe yol açan önceden mevcut bir duruma dayanarak tazminat talebini reddedemez. Yargıtay, herhangi bir sütunun boş bırakılması durumunda sigortacının sigortalıdan bu alanı doldurmasını istemesi gerektiğini, poliçeyi boş olmasına rağmen düzenlemesi halinde daha sonra iptal ve ret talebinde bulunamayacağını belirtti.
Milli Komisyon dilekçeyi haklı bulmadı ve Devlet Komisyonu'nun kararını onayarak dilekçeyi reddetti.
Vaka Başlığı: Sağlık Hizmetleri Limited Vs. Harjinder Singh Sohal
Vaka numarası: RP No. 563/2022
#KKKKB 1TP5Sorumlu #sağlama 1TP5Sağlık #bakım #hizmet #eksiklikler
Resim Kaynağı : www.livelaw.in
