ก.เค.เค.บี มีหน้าที่รับผิดชอบในการดูแลสุขภาพกรณีบริการบกพร่อง

ข้อเท็จจริงโดยย่อของคดี

ผู้อุทธรณ์ซื้อกรมธรรม์ประกันสุขภาพระหว่างประเทศจาก Care Health Insurance/บริษัทประกันภัย โดยชำระเบี้ยประกันภัย 17,864 รูปี ขณะอยู่ในออสเตรเลีย ผู้อุทธรณ์มีอาการเจ็บหน้าอก เข้ารับการทดสอบและหัตถการใส่ขดลวด และต่อมาได้รับการรักษาเพิ่มเติม รวมถึงการใส่ขดลวดอีกครั้ง การเรียกร้องของผู้อ้างสิทธิ์สำหรับผลประโยชน์ที่ไม่ใช่เงินสดภายใต้นโยบายนี้ถูกปฏิเสธเนื่องจากการไม่เปิดเผยอาการที่มีอยู่ก่อน โรคหลอดเลือดหัวใจ (CAD) และภาวะไขมันผิดปกติ ส่งผลให้ผู้อุทธรณ์ชำระค่ารักษาพยาบาลเป็นจำนวนเงิน A$31,499 หลังจากเดินทางกลับอินเดีย ผู้ร้องเรียนได้ยื่นคำร้องเพื่อขอเงินคืน ซึ่งถูกปฏิเสธอีกครั้งด้วยเหตุผลเดียวกัน ผู้ร้องเรียนจึงยื่นเรื่องร้องเรียนผู้บริโภคต่อคณะกรรมการเขตซึ่งยกฟ้อง จากนั้น ผู้อุทธรณ์ได้ยื่นอุทธรณ์ต่อคณะกรรมาธิการแห่งรัฐ ซึ่งอนุญาตให้อุทธรณ์ได้และสั่งให้บริษัทประกันชำระเงินค่าสินไหมทดแทนทั้งหมดให้กับผู้อุทธรณ์ในอัตราดอกเบี้ย 9% พร้อมด้วย Rs. ค่าตอบแทน 50,000 บาท และ 1,000 บาท เป็นค่าใช้จ่ายในการดำเนินคดี 25,000. ด้วยความเสียใจกับคำสั่งของคณะกรรมการของรัฐ บริษัทประกันภัยจึงได้ยื่นคำร้องแก้ไขต่อคณะกรรมการแห่งชาติ

การเรียกร้องของผู้เอาประกันภัย

บริษัทประกันภัยโต้แย้งว่าคณะกรรมการของรัฐผิดพลาดในการระบุว่าบริษัทประกันควรทำการทดสอบทางการแพทย์ตามคำสั่งของผู้อุทธรณ์ เนื่องจากประวัติความดันโลหิตสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อพิจารณาจากอายุของเขา บริษัทประกันภัยยืนยันว่าเป็นความรับผิดชอบของผู้อุทธรณ์ในการเปิดเผยอาการที่มีอยู่ก่อนทั้งหมด และผู้รับประกันไม่จำเป็นต้องทำการทดสอบทางการแพทย์กับผู้เอาประกันภัยทุกคน มีข้อโต้แย้งว่าผู้อุทธรณ์มีหน้าที่รับผิดชอบในการกรอกแบบฟอร์มข้อเสนอให้ถูกต้องเพื่อให้แน่ใจว่ามีการประเมินความเสี่ยงที่ถูกต้อง บริษัทประกันภัยยังอ้างว่าดอกเบี้ยที่คณะกรรมการแห่งรัฐได้รับนั้นสูงเกินไป และไม่ควรเกิน 6% ตามคำสั่งของศาลฎีกา การชดเชยสำหรับการคุกคามและค่าใช้จ่ายของศาลถือเป็นการกระทำโดยพลการและผิดพลาด และอัตราดอกเบี้ยล่าช้าที่ 12% ต่อปีถือว่ามากเกินไปและไม่ถูกต้อง

ข้อสังเกตจาก ระดับชาติ คณะกรรมการ

คณะกรรมการแห่งชาติตั้งข้อสังเกตว่าแม้ผู้อุทธรณ์ไม่ได้กรอกคอลัมน์ที่เกี่ยวข้องกับโรคบางคอลัมน์ในแบบฟอร์มข้อเสนอประกันภัย แต่เขาได้เปิดเผยประวัติความดันโลหิตสูงในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา แม้จะมีการเปิดเผยนี้ บริษัทประกันภัยก็ออกกรมธรรม์ประกันภัยเมื่อได้รับเบี้ยประกันภัย คณะกรรมาธิการชี้ให้เห็นว่าแม้ว่าคอลัมน์ใดจะเว้นว่างไว้ก็ตาม บริษัทประกันภัยก็อาจขอให้ผู้ร้องเรียนกรอกข้อมูล โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อพิจารณาว่าผู้ร้องเรียนได้ประกาศว่าเขามีโรคความดันโลหิตที่มีอยู่แล้ว (PED) เป็นเวลา 5 ปี คณะกรรมการตั้งข้อสังเกตเพิ่มเติมว่าเป็นกรณีที่เหมาะสมที่ผู้เอาประกันภัยควรเลือกตรวจสุขภาพก่อนออกกรมธรรม์ เนื่องจากผู้ร้องเรียนมีอายุ 60 ปีขึ้นไป มีความดันโลหิตมา 5 ปี โดยระบุว่ามีอย่างน้อย 1 ครั้ง ระบุไว้ในเงื่อนไขที่มีอยู่และเป็นนโยบายการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลในต่างประเทศ คณะกรรมาธิการชี้ให้เห็นว่าผู้ร้องเรียนไม่สามารถถือเป็นการปราบปรามข้อเท็จจริงที่สำคัญได้ เนื่องจากเขาตอบโดยเฉพาะเจาะจงว่า 'ใช่' เนื่องจากเป็นโรคที่มีอยู่แล้ว แม้ว่าเขาจะไม่ได้ทำเครื่องหมายในคอลัมน์ที่เกี่ยวข้องก็ตาม คณะกรรมาธิการตั้งข้อสังเกตว่าโดยการยอมรับเบี้ยประกันภัยและออกกรมธรรม์โดยไม่คำนึงถึงคอลัมน์ว่าง ผู้ประกันตนไม่สามารถปฏิเสธการเรียกร้องได้ในภายหลังโดยอิงจากการลบหรือการไม่เปิดเผยโดยผู้ร้องเรียนที่ถูกกล่าวหา คณะกรรมาธิการอาศัยคำตัดสินของศาลฎีกามา มานโมฮัน นันดา กับ บริษัท ยูไนเต็ด อินเดีย แอสชัวรันส์ จำกัด จำกัด โดยสังเกตว่าผู้เอาประกันภัยจะต้องขอรายละเอียดเกี่ยวกับสภาวะสุขภาพของผู้ยื่นข้อเสนอและประเมินความเสี่ยงก่อนออกกรมธรรม์ เมื่อออกให้หลังจากการประเมินทางการแพทย์แล้ว ผู้ประกันตนไม่สามารถปฏิเสธการเรียกร้องตามเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนซึ่งค้นพบซึ่งนำไปสู่การเรียกร้องได้ ศาลฎีกาตั้งข้อสังเกตว่าหากคอลัมน์ใดเว้นว่างไว้ บริษัทประกันภัยจะต้องขอให้ผู้เอาประกันภัยกรอก และหากออกกรมธรรม์แม้จะมีช่องว่าง ก็ไม่สามารถเรียกร้องการระงับและปฏิเสธในภายหลังได้

คณะกรรมการแห่งชาติไม่เห็นคุณค่าในคำร้องดังกล่าว จึงให้ยกคำร้องตามคำสั่งของคณะกรรมการแห่งรัฐ

ชื่อกรณี: บริษัท เฮลธ์แคร์ จำกัด เทียบกับ ฮาร์จินเดอร์ ซิงห์ โซฮาล

หมายเลขคดี: RP เลขที่ 563/2022