KKKKB ansvarar för att tillhandahålla hälso- och sjukvård vid servicebrister

Korta fakta i fallet

Klaganden köpte en internationell medicinsk sjukförsäkring från Care Health Insurance/försäkringsgivaren och betalade en premie på 17 864 Rs. Medan han var i Australien upplevde klaganden bröstsmärtor, genomgick tester och en stentprocedur och fick senare ytterligare behandling, inklusive ytterligare en stentplacering. Kärandens anspråk på icke-kontantförmåner enligt policyn avslogs på grund av att redan existerande tillstånd, kranskärlssjukdom (CAD) och dyslipidemi inte avslöjas. Följaktligen betalade klaganden sjukhusräkningar på totalt A$31 499. Efter att ha återvänt till Indien lämnade klaganden in en begäran om återbetalning, som återigen avslogs av samma anledning. Den klagande lämnade sedan in ett konsumentklagomål till District Commission, som avslog klagomålet. Klaganden överklagade sedan till statskommissionen, som biföll överklagandet och ålade försäkringsgivaren att betala hela skadeståndsbeloppet till klaganden med en ränta på 9%, tillsammans med Rs. 50 000 som kompensation och Rs. 25.000 såsom kostnad av litigation. Förolämpad av den statliga kommissionens order lämnade försäkringsgivaren in en begäran om revidering till den nationella kommissionen.

Anspråk från försäkringsgivaren

Försäkringsgivaren hävdade att den statliga kommissionen hade fel när den påstod att försäkringsgivaren borde ha genomfört obligatoriska medicinska tester på klaganden, med tanke på hans historia av högt blodtryck, särskilt med tanke på hans ålder. Försäkringsgivaren hävdade att det var klagandens ansvar att avslöja alla redan existerande tillstånd och att försäkringsgivaren inte kan krävas att utföra medicinska tester på varje försäkrad individ. Det gjordes gällande att klaganden var ansvarig för att förslagsformuläret fylldes i korrekt för att säkerställa en korrekt riskbedömning. Försäkringsgivaren hävdade också att den ränta som statskommissionen beviljade var för hög och inte borde överstiga 6%, enligt Högsta domstolens direktiv. Ersättning för trakasserier och rättegångskostnader ansågs godtycklig och felaktig, och dröjsmålsräntan på 12% per år ansågs överdriven och felaktig.

Observationer från Nationell Provision

Den nationella kommissionen observerade att även om klaganden inte fyllde i vissa sjukdomsrelaterade kolumner i försäkringsförslagsformuläret, avslöjade han en historia av högt blodtryck under de senaste 5 åren. Trots detta avslöjande utfärdade försäkringsgivaren försäkringen vid mottagandet av premien. Kommissionen påpekade att även om någon kolumn lämnats tom, kunde försäkringsgivaren ha bett klaganden att fylla i den, särskilt med tanke på att klaganden har förklarat att han har en redan existerande blodtryckssjukdom (PED) i 5 år. Kommissionen konstaterade vidare att detta var ett lämpligt fall där försäkringsgivaren borde ha valt att göra en läkarundersökning innan försäkringen utfärdades, eftersom klaganden var över 60 år, hade blodtryck i 5 år och uppgav att han hade minst ett listade redan existerande tillstånd och var en utlandspolicy för medicinska anspråk. Kommissionen påpekade att det inte kan behandlas som ett undertryckande av väsentliga fakta av den klagande eftersom han specifikt svarade "ja" till att ha en redan existerande sjukdom, även om han inte kryssade i den eller de relevanta kolumnerna. Kommissionen noterade att genom att acceptera premien och utfärda försäkringen oavsett de tomma kolumnerna, kunde försäkringsgivaren inte senare avvisa kravet baserat på påstådd radering eller tystnadsplikt från den klagande. Kommissionen åberopade beslutet från Högsta domstolen i Manmohan Nanda v. United India Assurance Co. Ltd., där det observerades att försäkringsgivaren måste söka information om sökandens hälsotillstånd och bedöma riskerna innan försäkringen utfärdas. När det väl har utfärdats efter en medicinsk bedömning kan försäkringsgivaren inte neka kravet baserat på ett redan existerande tillstånd som har upptäckts som ledde till skadeanmälan. Högsta domstolen konstaterade att om någon kolumn lämnas tom måste försäkringsgivaren be den försäkrade att fylla i den, och om den utfärdar försäkringen trots tomrummen kan den inte senare göra anspråk på undertryckande och avslag.

Den nationella kommissionen fann ingen berättigande i framställningen och avslog den följaktligen och upprätthöll den statliga kommissionens beslut.

Falltitel: Health Care Limited vs. Harjinder Singh Sohal

Ärendenummer: RP nr 563/2022