KKKKB është përgjegjëse për ofrimin e kujdesit shëndetësor për mangësitë e shërbimit

Fakte të shkurtra të çështjes

Ankuesi bleu një politikë ndërkombëtare të sigurimit shëndetësor mjekësor nga Care Health Insurance/siguruesi, duke paguar një premi prej 17,864 Rs. Ndërsa ishte në Australi, ankuesi përjetoi dhimbje gjoksi, iu nënshtrua testeve dhe procedurës së stentit dhe më vonë mori trajtim të mëtejshëm, duke përfshirë një vendosje tjetër stenti. Kërkesa e paraqitësit të kërkesës për përfitime jo-monetare sipas politikës u refuzua për shkak të moszbulimit të kushteve para-ekzistuese, sëmundjes së arterieve koronare (CAD) dhe dislipidemisë. Rrjedhimisht, ankuesi ka paguar faturat spitalore në total A$31,499. Pas kthimit në Indi, ankuesi paraqiti një kërkesë për rimbursim, e cila u refuzua përsëri për të njëjtën arsye. Më pas, ankuesi paraqiti një ankesë konsumatore në Komisionin e Qarkut, i cili e hodhi poshtë ankesën. Më pas, ankuesi apeloi në Komisionin Shtetëror, i cili e lejoi ankesën dhe e udhëzoi siguruesin që t'i paguante të gjithë shumën e kërkesës ankuesit në masën 9% interes, së bashku me Rs. 50,000 si kompensim dhe Rs. 25,000 si kosto e procesit gjyqësor. I pakënaqur nga urdhri i komisionit shtetëror, siguruesi paraqiti një kërkesë rishikimi pranë Komisionit Kombëtar.

Kërkesat e Siguruesit

Siguruesi argumentoi se Komisioni Shtetëror gaboi kur deklaroi se siguruesi duhet të kishte kryer teste mjekësore të detyrueshme ndaj ankuesit, duke pasur parasysh historinë e tij të presionit të lartë të gjakut, veçanërisht duke marrë parasysh moshën e tij. Siguruesi pretendoi se ishte përgjegjësia e ankuesit të zbulonte të gjitha kushtet paraekzistuese dhe se siguruesit nuk mund t'i kërkohet të kryejë teste mjekësore për çdo individ të siguruar. U argumentua se ankuesi ishte përgjegjës për plotësimin e saktë të formularit të propozimit për të siguruar vlerësimin e saktë të rrezikut. Siguruesi pretendoi gjithashtu se interesi i dhënë nga Komisioni Shtetëror ishte shumë i lartë dhe nuk duhet të kalonte 61 TP3T, sipas udhëzimit të Gjykatës së Lartë. Kompensimi për ngacmimet dhe shpenzimet gjyqësore u konsiderua arbitrare dhe e gabuar, dhe norma e vonesës së interesit prej 12% në vit u konsiderua e tepërt dhe e pasaktë.

Vëzhgimet nga KOMBËTARE Komisioni

Komisioni Kombëtar vërejti se ndërsa ankuesi nuk plotësoi disa kolona të lidhura me sëmundjen në formularin e propozimit të sigurimit, ai zbuloi një histori të presionit të lartë të gjakut për 5 vitet e fundit. Pavarësisht këtij zbulimi, siguruesi lëshoi policën e sigurimit pas marrjes së primit. Komisioni theksoi se edhe nëse ndonjë kolonë do të lihej bosh, siguruesi mund të kishte kërkuar nga ankuesi ta plotësonte atë, veçanërisht duke pasur parasysh se ankuesi ka deklaruar se ka një sëmundje paraekzistuese (PED) të presionit të gjakut për 5 vjet. Komisioni vërejti më tej se ky ishte një rast i përshtatshëm ku siguruesi duhet të kishte zgjedhur të kryente një ekzaminim mjekësor përpara se të lëshonte policën, pasi ankuesi ishte mbi 60 vjeç, kishte presion të gjakut për 5 vjet, duke deklaruar se kishte të paktën një renditi kushtet para-ekzistuese dhe ishte një politikë e pretendimeve mjekësore jashtë shtetit. Komisioni vuri në dukje se nuk mund të trajtohet si shtypje e faktit material nga ankuesi pasi ai në mënyrë specifike u përgjigj 'po' për të pasur një sëmundje para-ekzistuese, edhe pse ai nuk shënoi kolonën(at) përkatëse. Komisioni vuri në dukje se duke pranuar premiumin dhe duke lëshuar policën pavarësisht nga kolonat bosh, siguruesi nuk mund ta refuzonte më vonë kërkesën bazuar në fshirjen ose moszbulimin e pretenduar nga ankuesi. Komisioni u mbështet në vendimin e Gjykatës së Lartë në Manmohan Nanda kundër United India Assurance Co. Ltd., ku u vu re se siguruesi duhet të kërkojë detaje në lidhje me gjendjen shëndetësore të propozuesit dhe të vlerësojë rreziqet përpara nxjerrjes së policës. Pasi lëshohet pas një vlerësimi mjekësor, siguruesi nuk mund ta mohojë kërkesën bazuar në një gjendje paraekzistuese të zbuluar që çoi në kërkesë. Gjykata e Lartë vërejti se nëse ndonjë kolonë lihet bosh, siguruesi duhet t'i kërkojë të siguruarit ta plotësojë atë, dhe nëse lëshon policën pavarësisht boshllëqeve, ai nuk mund të pretendojë më vonë shuarjen dhe refuzimin.

Komisioni Kombëtar nuk gjeti asnjë meritë në peticion dhe rrjedhimisht e hodhi poshtë atë duke mbështetur urdhrin e Komisionit Shtetëror.

Titulli i rastit: Kujdesi shëndetësor i kufizuar vs. Harjinder Singh Sohal

Numri i ceshtjes: RP Nr 563/2022