KKKKB je odgovorna za zagotavljanje zdravstvenega varstva za pomanjkljive storitve

Kratka dejstva o primeru

Pritožnik je kupil polico mednarodnega zdravstvenega zavarovanja pri Care Health Insurance/zavarovalnici in plačal premijo v višini 17.864 Rs. Medtem ko je bil v Avstraliji, je pritožnik občutil bolečine v prsih, opravil preiskave in poseg s stentom, kasneje pa je bil deležen nadaljnjega zdravljenja, vključno z drugo namestitvijo stenta. Zahtevek tožnika za nedenarne ugodnosti v okviru police je bil zavrnjen zaradi nerazkritja predhodnih stanj, bolezni koronarnih arterij (CAD) in dislipidemije. Posledično je pritožnik plačal bolnišnične račune v skupnem znesku A$31.499. Po vrnitvi v Indijo je pritožnik vložil zahtevek za vračilo, ki je bil ponovno zavrnjen iz istega razloga. Pritožnik je nato vložil pritožbo potrošnika na okrožno komisijo, ki je pritožbo zavrgla. Pritožnik se je nato pritožil na Državno komisijo, ki je pritožbi ugodila in zavarovalnici naložila, naj pritožniku plača celoten znesek odškodnine po stopnji 9% obresti, skupaj z Rs. 50.000 kot odškodnina in Rs. 25.000 kot stroški pravdnega postopka. Zaradi sklepa državne komisije je zavarovalnica vložila revizijo pri Državni komisiji.

Terjatve zavarovalnice

Zavarovalnica je trdila, da se je državna komisija zmotila, ko je navedla, da bi morala zavarovalnica opraviti obvezne zdravstvene preglede pritožnika glede na njegovo zgodovino visokega krvnega tlaka, zlasti glede na njegovo starost. Zavarovalnica je trdila, da je pritožnica odgovorna za razkritje vseh predhodnih stanj in da od zavarovalnice ni mogoče zahtevati, da opravi zdravniške preiskave pri vsakem zavarovancu. Trdili so, da je bil pritožnik odgovoren za pravilno izpolnitev obrazca predloga, da bi zagotovil pravilno oceno tveganja. Zavarovalnica je tudi trdila, da so bile obresti, ki jih je dodelila državna komisija, previsoke in ne bi smele preseči 6%, kot določa direktiva vrhovnega sodišča. Odškodnina za nadlegovanje in sodni stroški so bili ocenjeni kot samovoljni in napačni, zamudna obrestna mera 12% na leto pa je bila ocenjena kot pretirana in nepravilna.

Opažanja iz NACIONALNO provizija

Nacionalna komisija je ugotovila, da pritožnik sicer ni izpolnil nekaterih stolpcev, povezanih z boleznijo, v obrazcu predloga zavarovanja, vendar je razkril zgodovino visokega krvnega tlaka v zadnjih 5 letih. Kljub temu razkritju je zavarovalnica izdala zavarovalno polico ob prejemu premije. Komisija je opozorila, da bi lahko zavarovalnica prosila pritožnika, da ga izpolni, tudi če bi bil kateri koli stolpec prazen, še posebej glede na to, da je pritožnik izjavil, da ima že 5 let prisotno bolezen (PED) krvnega tlaka. Komisija je nadalje ugotovila, da je bil to primeren primer, ko bi se zavarovalnica morala odločiti za opravljanje zdravniškega pregleda pred izdajo police, saj je bil pritožnik starejši od 60 let, imel je krvni tlak 5 let in navedel, da je imel vsaj eno naštela že obstoječa stanja in je bila politika zahtevkov za zdravljenje v tujini. Komisija je poudarila, da tega ni mogoče obravnavati kot zamolčanje pomembnih dejstev s strani pritožnika, saj je izrecno odgovoril z „da“, da ima že obstoječo bolezen, čeprav ni označil ustreznih stolpcev. Komisija je ugotovila, da zavarovalnica s sprejetjem premije in izdajo police ne glede na prazne stolpce pozneje ni mogla zavrniti zahtevka na podlagi domnevnega izbrisa ali nerazkritja s strani pritožnika. Komisija se je sklicevala sodbo vrhovnega sodišča v Manmohan Nanda proti United India Assurance Co. doo, kjer je bilo ugotovljeno, da mora zavarovalnica poiskati podatke o zdravstvenem stanju predlagatelja in oceniti tveganja pred izdajo police. Ko je izdana po zdravniški oceni, zavarovalnica ne more zavrniti zahtevka na podlagi že obstoječega odkritega stanja, ki je privedlo do zahtevka. Vrhovno sodišče je opozorilo, da mora zavarovalnica, če kateri koli stolpec ostane prazen, od zavarovanca zahtevati, da ga izpolni, in če kljub praznim policam izda polico, pozneje ne more zahtevati izločitve in zavrnitve.

Državna komisija je ugotovila, da je pobuda neutemeljena in jo je zato zavrgla ter potrdila sklep Državne komisije.

Naslov primera: Health Care Limited vs. Harjinder Singh Sohal

Številka primera: RP št. 563/2022