Comisia Națională pentru Soluționarea Litigiilor Consumatorilor, condusă de dr. Inder Jit Singh, a reținut că asigurătorul are datoria de a căuta detalii complete cu privire la starea medicală a asiguratului și de a evalua riscurile înainte de emiterea poliței de asigurare. În cazul în care asigurătorul emite polița după ce asiguratul a dezvăluit condițiile medicale existente, chiar dacă unele coloane sunt lăsate necompletate, asigurătorul nu poate respinge ulterior cererea care invocă nedezvăluirea.
Scurte fapte ale cazului
Apelanta a achiziționat o poliță internațională de asigurare medicală de la Care Health Insurance/asigurător, plătind o primă de Rs.17,864. În timp ce se afla în Australia, recurentul a suferit dureri în piept, a fost supus unor teste și o procedură de stent și ulterior a primit tratament suplimentar, inclusiv plasarea unui alt stent. Cererea reclamantului pentru beneficii non-monetare în temeiul poliței a fost respinsă din cauza nedezvăluirii afecțiunilor preexistente, a bolii coronariene (CAD) și a dislipidemiei. În consecință, recurenta a plătit facturi de spital în valoare totală de A$31.499. După întoarcerea în India, reclamantul a depus o cerere de rambursare, care a fost din nou respinsă din același motiv. Reclamantul a depus apoi o plângere a consumatorilor la Comisia raională, care a respins plângerea. Apelantul a apelat apoi la Comisia de Stat, care a admis recursul și a ordonat asigurătorului să plătească reclamantului întreaga sumă de despăgubire la rata dobânzii 9%, împreună cu Rs. 50.000 drept compensație și Rs. 25.000 ca cost de litigiu. Vatamat de ordinul comisiei de stat, asiguratorul a depus o cerere de revizuire la Comisia Nationala.
Revendicarile Asiguratorului
Asigurătorul a susținut că Comisia de Stat a greșit afirmând că asigurătorul ar fi trebuit să efectueze analize medicale obligatorii contestatorului, având în vedere istoricul acestuia de hipertensiune arterială, mai ales având în vedere vârsta acestuia. Asigurătorul a susținut că era responsabilitatea recurentului să dezvăluie toate condițiile preexistente și că asigurătorului nu i se poate cere să efectueze teste medicale pe fiecare persoană asigurată. S-a susținut că contestatorul era responsabil pentru completarea corectă a formularului de propunere pentru a asigura evaluarea corectă a riscurilor. Asigurătorul a mai susținut că dobânda acordată de Comisia de Stat este prea mare și nu trebuie să depășească 6%, conform directivei Curții Supreme. Despăgubirile pentru hărțuire și cheltuieli de judecată au fost considerate arbitrare și eronate, iar rata dobânzii de întârziere de 12% pe an a fost considerată excesivă și incorectă.
Observatii de la Naţional Comision
Comisia Națională a observat că, deși contestatorul nu a completat unele rubrici legate de boală în formularul de propunere de asigurare, el a dezvăluit un istoric de hipertensiune arterială în ultimii 5 ani. În ciuda acestei dezvăluiri, asigurătorul a emis polița de asigurare la primirea primei. Comisia a subliniat că, chiar dacă vreo coloană a fost lăsată necompletată, asigurătorul ar fi putut solicita reclamantului să o completeze, mai ales având în vedere că reclamantul a declarat că are o boală preexistentă a tensiunii arteriale (PED) de 5 ani. De asemenea, Comisia a observat că acesta era un caz potrivit în care asigurătorul ar fi trebuit să aleagă să efectueze un examen medical înainte de emiterea poliței, întrucât reclamantul avea peste 60 de ani, avea tensiune arterială timp de 5 ani, declarând că avea cel puțin un enumera afecțiunile preexistente și era o politică de daune medicale de peste mări. Comisia a subliniat că aceasta nu poate fi tratată ca o suprimare a unui fapt important de către reclamant, deoarece acesta a răspuns în mod specific „da” pentru a avea o boală preexistentă, deși nu a bifat coloanele relevante. Comisia a observat că prin acceptarea primei și emiterea poliței, indiferent de coloanele goale, asigurătorul nu a putut respinge ulterior reclamația pe baza presupusei ștergeri sau nedezvăluiri de către reclamant. Comisia s-a bazat pe decizia Curții Supreme din Manmohan Nanda împotriva United India Assurance Co. Ltd., unde s-a observat că asigurătorul trebuie să caute detalii privind starea de sănătate a proponentului și să evalueze riscurile înainte de emiterea poliței. Odată emisă în urma unei evaluări medicale, asigurătorul nu poate refuza reclamația pe baza unei afecțiuni preexistente descoperite care a condus la cererea de despăgubire. Curtea Supremă a observat că dacă vreo coloană este lăsată necompletată, asigurătorul trebuie să ceară asiguratului să o completeze, iar dacă emite polița în ciuda spațiilor libere, nu poate pretinde ulterior suprimarea și respingerea.
Comisia Națională a constatat că petiția nu a fost fondată și a respins-o, menținând ordinul Comisiei de Stat.
Titlul cazului: Health Care Limited vs. Harjinder Singh Sohal
Numărul cazului: RP Nr 563/2022
#KKKKB #responsabil #furnizarea 1TP5Sănătate #îngrijire #serviciu #deficiențe
Sursa imagine: www.livelaw.in
