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Breves fatos do caso

O recorrente adquiriu uma apólice de seguro de saúde médico internacional da Care Health Insurance/seguradora, pagando um prêmio de Rs.17.864. Enquanto estava na Austrália, o recorrente sentiu dores no peito, foi submetido a exames e a um procedimento de stent e mais tarde recebeu tratamento adicional, incluindo outra colocação de stent. O pedido do requerente de benefícios não monetários sob a apólice foi negado devido à não divulgação de condições pré-existentes, doença arterial coronariana (DAC) e dislipidemia. Consequentemente, o recorrente pagou contas hospitalares totalizando A$31.499. Após regressar à Índia, o queixoso apresentou um pedido de reembolso, que foi novamente rejeitado pelo mesmo motivo. O queixoso apresentou então uma reclamação do consumidor à Comissão Distrital, que rejeitou a reclamação. O recorrente então recorreu à Comissão Estadual, que deu provimento ao recurso e instruiu a seguradora a pagar o valor total do sinistro ao recorrente à taxa de juros de 9%, juntamente com Rs. 50.000 como compensação e Rs. 25.000 como custo de litígio. Prejudicada com a ordem da comissão estadual, a seguradora entrou com pedido de revisão perante a Comissão Nacional.

Reivindicações da Seguradora

A seguradora argumentou que a Comissão Estadual errou ao afirmar que a seguradora deveria ter realizado exames médicos obrigatórios no recorrente, dado o seu histórico de hipertensão arterial, especialmente considerando a sua idade. A seguradora alegou que era responsabilidade do recorrente divulgar todas as condições pré-existentes e que a seguradora não pode ser obrigada a realizar exames médicos em todos os segurados. Argumentou-se que o recorrente era responsável pelo preenchimento correto do formulário de proposta para garantir a correta avaliação do risco. A seguradora alegou ainda que os juros concedidos pela Comissão Estadual eram muito elevados e não deveriam ultrapassar 6%, conforme diretriz do Supremo Tribunal Federal. A compensação por assédio e custas judiciais foi considerada arbitrária e errónea, e a taxa de juro tardia de 12% por ano foi considerada excessiva e incorrecta.

Observações de Nacional Comissão

A Comissão Nacional observou que, embora o recorrente não tenha preenchido algumas colunas relacionadas com doenças no formulário de proposta de seguro, revelou um histórico de hipertensão arterial nos últimos 5 anos. Apesar desta divulgação, a seguradora emitiu a apólice de seguro no recebimento do prêmio. A Comissão salientou que mesmo que alguma coluna fosse deixada em branco, a seguradora poderia ter solicitado ao queixoso que a preenchesse, especialmente tendo em conta que o queixoso declarou ter uma doença pré-existente (DEP) de pressão arterial há 5 anos. A Comissão observou ainda que este era um caso adequado em que a seguradora deveria ter optado por realizar um exame médico antes de emitir a apólice, uma vez que o queixoso tinha mais de 60 anos de idade, tinha pressão arterial há 5 anos, afirmando que tinha pelo menos um listava condições pré-existentes e era uma política de reclamações médicas no exterior. A Comissão salientou que tal não pode ser tratado como supressão de factos relevantes por parte do queixoso, uma vez que este respondeu especificamente «sim» a ter uma doença pré-existente, embora não tenha assinalado a(s) coluna(s) relevante(s). A Comissão observou que, ao aceitar o prémio e emitir a apólice independentemente das colunas em branco, a seguradora não poderia posteriormente rejeitar o pedido com base na alegada eliminação ou não divulgação por parte do reclamante. A Comissão baseou-se na decisão do Supremo Tribunal em Manmohan Nanda v. Ltda., onde foi observado que a seguradora deve buscar detalhes sobre o estado de saúde do proponente e avaliar os riscos antes de emitir a apólice. Uma vez emitido após uma avaliação médica, a seguradora não pode negar o sinistro com base em uma condição pré-existente descoberta que levou ao sinistro. O Supremo observou que se alguma coluna for deixada em branco, a seguradora deverá solicitar ao segurado o seu preenchimento, e se emitir a apólice apesar dos espaços em branco, não poderá posteriormente alegar supressão e indeferimento.

A Comissão Nacional não encontrou mérito na petição e, portanto, indeferiu-a, mantendo a ordem da Comissão Estadual.

Título do caso: Cuidados de saúde limitados vs. Harjinder Singh Sohal

Número do processo: PR nº 563/2022