KKKKB odpowiada za zapewnienie opieki zdrowotnej w przypadku braków w świadczeniu usług

Krótkie fakty dotyczące sprawy

Osoba wnosząca odwołanie zakupiła międzynarodową polisę ubezpieczenia zdrowotnego od Care Health Insurance/ubezpieczyciela, płacąc składkę w wysokości 17 864 rupii. Podczas pobytu w Australii skarżący odczuwał ból w klatce piersiowej, przeszedł badania i wszczepiono stent, a następnie otrzymał dalsze leczenie, obejmujące ponowne wszczepienie stentu. Roszczenie powoda o świadczenia niepieniężne z polisy zostało odrzucone ze względu na nieujawnienie istniejących wcześniej schorzeń, choroby wieńcowej (CAD) i dyslipidemii. W rezultacie wnosząca odwołanie zapłaciła rachunki szpitalne na łączną kwotę 31 499 A$. Po powrocie do Indii skarżący złożył wniosek o zwrot pieniędzy, który został ponownie odrzucony z tego samego powodu. Następnie skarżący złożył skargę konsumencką do Komisji Rejonowej, która oddaliła skargę. Następnie wnoszący odwołanie odwołał się do Komisji Państwowej, która uwzględniła odwołanie i nakazała ubezpieczycielowi zapłatę na rzecz wnoszącego odwołanie całej kwoty roszczenia według stawki odsetek w wysokości 9% wraz z Rs. 50 000 tytułem odszkodowania i 50 000 rupii. Koszty postępowania sądowego wynoszą 25 tys. Zaniepokojony postanowieniem komisji państwowej ubezpieczyciel złożył wniosek o rewizję wyroku do Komisji Krajowej.

Roszczenia Ubezpieczyciela

Ubezpieczyciel argumentował, że Komisja Państwowa błędnie stwierdziła, że ubezpieczyciel powinien był przeprowadzić obowiązkowe badania lekarskie wnoszącego odwołanie, biorąc pod uwagę jego historię nadciśnienia, zwłaszcza biorąc pod uwagę jego wiek. Ubezpieczyciel utrzymywał, że obowiązkiem wnoszącego odwołanie było ujawnienie wszystkich istniejących wcześniej schorzeń i że nie można wymagać od ubezpieczyciela przeprowadzania badań lekarskich każdej ubezpieczonej osoby. Twierdzono, że wnoszący odwołanie był odpowiedzialny za prawidłowe wypełnienie formularza wniosku w celu zapewnienia prawidłowej oceny ryzyka. Ubezpieczyciel podnosił także, że odsetki przyznane przez Komisję Państwową są zbyt wysokie i zgodnie z zarządzeniem Sądu Najwyższego nie powinny przekroczyć kwoty 6%. Zadośćuczynienie za molestowanie i koszty sądowe uznano za arbitralne i błędne, a wysokość odsetek za zwłokę w wysokości 12% rocznie za wygórowaną i nieprawidłową.

Obserwacje z Krajowy Zamawiać

Komisja Krajowa zauważyła, że chociaż wnoszący odwołanie nie wypełnił niektórych rubryk związanych z chorobą w formularzu propozycji ubezpieczenia, ujawnił, że cierpiał na wysokie ciśnienie krwi w ciągu ostatnich 5 lat. Pomimo tego ujawnienia ubezpieczyciel wystawił polisę ubezpieczeniową po otrzymaniu składki. Komisja zauważyła, że nawet jeśli jakakolwiek kolumna pozostała pusta, ubezpieczyciel mógł poprosić skarżącego o jej wypełnienie, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że skarżący oświadczył, że od 5 lat cierpi na chorobę związaną z ciśnieniem krwi (PED). Komisja zauważyła ponadto, że był to odpowiedni przypadek, w którym ubezpieczyciel powinien był zdecydować się na przeprowadzenie badania lekarskiego przed wydaniem polisy, ponieważ skarżący miał ponad 60 lat, miał ciśnienie krwi od 5 lat, stwierdzając, że miał co najmniej jedno zawierała listę istniejących wcześniej schorzeń i stanowiła zagraniczną politykę dotyczącą roszczeń medycznych. Komisja wskazała, że nie może to być traktowane jako ukrywanie istotnych faktów przez skarżącego, ponieważ wyraźnie odpowiedział „tak” w związku z istniejącą wcześniej chorobą, mimo że nie zaznaczył odpowiednich kolumn. Komisja zauważyła, że akceptując składkę i wystawiając polisę niezależnie od pustych kolumn, ubezpieczyciel nie mógł później odrzucić roszczenia w oparciu o rzekome usunięcie lub nieujawnienie danych przez skarżącego. Komisja oparła się na orzeczeniu Sądu Najwyższego z 2011 r Manmohan Nanda przeciwko United India Assurance Co. Sp. z o.o., gdzie stwierdzono, że ubezpieczyciel musi uzyskać szczegółowe informacje dotyczące stanu zdrowia wnioskodawcy i ocenić ryzyko przed wydaniem polisy. Po wydaniu orzeczenia lekarskiego ubezpieczyciel nie może odrzucić roszczenia w oparciu o wcześniej istniejący stan, który był przyczyną roszczenia. Sąd Najwyższy zauważył, że jeśli jakakolwiek rubryka pozostanie pusta, ubezpieczyciel ma obowiązek zwrócić się do ubezpieczonego o jej wypełnienie, a jeśli mimo pustych pól wystawi polisę, nie może później żądać jej utajnienia i odrzucenia.

Komisja Krajowa nie uznała skargi za zasadną i w związku z tym oddaliła ją, podtrzymując postanowienie Komisji Państwowej.

Tytuł sprawy: Health Care Limited vs. Harjindera Singha Sohala

Numer sprawy: RP nr 563/2022