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Brevi fatti del caso

Il ricorrente ha acquistato una polizza assicurativa sanitaria internazionale dalla Care Health Insurance/assicuratore, pagando un premio di Rs.17.864. Mentre si trovava in Australia, il ricorrente ha avvertito dolore al petto, è stato sottoposto ad esami e a una procedura di stent e successivamente ha ricevuto ulteriori cure, compreso un altro posizionamento di stent. La richiesta del richiedente di benefici non monetari ai sensi della polizza è stata respinta a causa della mancata divulgazione di condizioni preesistenti, malattia coronarica (CAD) e dislipidemia. Di conseguenza, il ricorrente ha pagato spese ospedaliere per un totale di A$31.499. Dopo essere tornato in India, il denunciante ha presentato una richiesta di rimborso, che è stata nuovamente respinta per lo stesso motivo. Il denunciante ha quindi presentato un reclamo da parte del consumatore alla Commissione distrettuale, che ha respinto il reclamo. Il ricorrente ha quindi presentato ricorso alla Commissione di Stato, che ha accolto il ricorso e ha ordinato all'assicuratore di pagare l'intero importo della richiesta al ricorrente al tasso di interesse di 9%, insieme a Rs. 50.000 come risarcimento e Rs. 25.000 come spese di lite. Indispettito dall'ordinanza della commissione statale, l'assicuratore ha presentato istanza di revisione alla Commissione nazionale.

Reclami dell'assicuratore

L'assicuratore ha sostenuto che la Commissione di Stato ha commesso un errore affermando che l'assicuratore avrebbe dovuto effettuare esami medici obbligatori sul ricorrente, data la sua storia di ipertensione, soprattutto considerando la sua età. L'assicuratore ha sostenuto che era responsabilità del ricorrente rivelare tutte le condizioni preesistenti e che non si poteva obbligare l'assicuratore a condurre esami medici su ogni individuo assicurato. Si è sostenuto che il ricorrente era responsabile della corretta compilazione del modulo di proposta per garantire la corretta valutazione del rischio. L'assicuratore ha inoltre affermato che gli interessi concessi dalla Commissione di Stato erano troppo elevati e non dovevano superare i 6%, secondo la direttiva della Corte Suprema. Il risarcimento per molestie e spese giudiziarie è stato considerato arbitrario ed errato, e il tasso di interesse per il ritardo di 12% annuo è stato considerato eccessivo e errato.

Osservazioni da Nazionale Commissione

La Commissione nazionale ha osservato che, sebbene il ricorrente non abbia compilato alcune colonne relative alla malattia nel modulo di proposta di assicurazione, ha rivelato una storia di ipertensione arteriosa negli ultimi 5 anni. Nonostante questa comunicazione, l'assicuratore ha emesso la polizza assicurativa al ricevimento del premio. La Commissione ha sottolineato che anche se una colonna fosse stata lasciata vuota, l'assicuratore avrebbe potuto chiedere al denunciante di riempirla, soprattutto considerando che il denunciante ha dichiarato di avere una malattia preesistente (PED) della pressione arteriosa da 5 anni. La Commissione ha inoltre osservato che si trattava di un caso adeguato in cui l'assicuratore avrebbe dovuto scegliere di effettuare una visita medica prima di emettere la polizza, poiché il denunciante aveva più di 60 anni, soffriva di pressione sanguigna da 5 anni, dichiarando di avere almeno un elencava le condizioni preesistenti ed era una polizza per richieste di risarcimento medico all'estero. La Commissione ha sottolineato che ciò non può essere considerato come una soppressione di fatti sostanziali da parte del denunciante poiché ha specificamente risposto "sì" alla presenza di una malattia preesistente, sebbene non abbia barrato la/e colonna/i pertinente/i. La Commissione ha osservato che, accettando il premio ed emettendo la polizza indipendentemente dalle colonne vuote, l'assicuratore non avrebbe potuto successivamente respingere la richiesta sulla base della presunta cancellazione o mancata divulgazione da parte del denunciante. La Commissione si è basata sulla decisione della Corte Suprema n Manmohan Nanda contro United India Assurance Co. Ltd., dove si è osservato che l'assicuratore deve informarsi sullo stato di salute del proponente e valutare i rischi prima di emettere la polizza. Una volta rilasciato a seguito di una valutazione medica, l'assicuratore non può negare il sinistro sulla base di una condizione preesistente scoperta che ha portato al sinistro. La Corte Suprema ha osservato che se qualche colonna viene lasciata vuota, l'assicuratore deve chiedere all'assicurato di riempirla, e se emette la polizza nonostante gli spazi vuoti, non può successivamente pretendere la soppressione e il rigetto.

La Commissione Nazionale non ha ritenuto fondata l'istanza e l'ha pertanto respinta confermando l'ordinanza della Commissione Statale.

Titolo del caso: Assistenza sanitaria limitata vs. Harjinder Singh Sohal

Numero del caso: PR n. 563/2022