Nacionalno povjerenstvo za rješavanje potrošačkih sporova, na čelu s dr. Inderom Jitom Singhom, smatralo je da je osiguravatelj dužan tražiti sve pojedinosti o zdravstvenom stanju osiguranika i procijeniti rizike prije izdavanja police osiguranja. Ako osiguravatelj izda policu nakon što je osiguranik otkrio postojeća medicinska stanja, čak i ako su neki stupci ostavljeni prazni, osiguravatelj ne može kasnije odbiti zahtjev navodeći tajnost.
Kratke činjenice slučaja
Žalitelj je kupio međunarodnu policu zdravstvenog zdravstvenog osiguranja od Care Health Insurance/osiguratelja, plativši premiju od 17.864 Rs. Dok je bio u Australiji, žalitelj je osjetio bol u prsima, podvrgnut testovima i proceduri postavljanja stenta, a kasnije je dobio daljnje liječenje, uključujući ponovno postavljanje stenta. Zahtjev podnositelja zahtjeva za nenovčane beneficije prema polici odbijen je zbog neotkrivanja prethodno postojećih stanja, bolesti koronarnih arterija (CAD) i dislipidemije. Shodno tome, žalitelj je platio bolničke račune u ukupnom iznosu od A$31.499. Nakon povratka u Indiju, pritužiteljica je podnijela zahtjev za povrat novca, koji je ponovno odbijen iz istog razloga. Pritužiteljica je zatim podnijela pritužbu potrošača Okružnom povjerenstvu, koje je pritužbu odbacilo. Žalitelj se potom žalio Državnoj komisiji, koja je prihvatila žalbu i naložila osiguravatelju da žalitelju isplati cjelokupni iznos štete po stopi od 9% kamata, zajedno s Rs. 50.000 kao kompenzacija i Rs. 25.000 kao trošak parnice. Oštećen nalogom Državne komisije, osiguravatelj je podnio revizijski zahtjev Nacionalnoj komisiji.
Potraživanja Osiguratelja
Osiguravatelj je tvrdio da je Državna komisija pogriješila kada je navela da je osiguravatelj trebao provesti obvezne medicinske pretrage žalitelja, s obzirom na njegovu povijest visokog krvnog tlaka, posebno s obzirom na njegovu dob. Osiguravatelj je tvrdio da je žaliteljeva odgovornost otkriti sva prethodna stanja i da se od osiguravatelja ne može zahtijevati da provede medicinske testove na svakom osiguraniku. Tvrdilo se da je žalitelj odgovoran za ispravno popunjavanje obrasca prijedloga kako bi se osigurala točna procjena rizika. Osiguravatelj je također tvrdio da su kamate koje je dodijelila Državna komisija previsoke i da ne bi smjele premašiti 6%, prema direktivi Vrhovnog suda. Naknada za uznemiravanje i sudski troškovi smatrana je proizvoljnom i pogrešnom, a zatezna kamata od 12% godišnje previsokom i netočnom.
Zapažanja iz NACIONALNI Komisija
Nacionalna komisija primijetila je da, iako podnositelj žalbe nije ispunio neke stupce koji se odnose na bolest u obrascu prijedloga osiguranja, otkrio je povijest visokog krvnog tlaka u posljednjih 5 godina. Unatoč ovoj objavi, osiguravatelj je izdao policu osiguranja po primitku premije. Povjerenstvo je istaknulo da čak i ako je bilo koji stupac ostavljen prazan, osiguravatelj je mogao zatražiti od pritužitelja da ga popuni, posebno imajući u vidu da je pritužitelj izjavio da ima postojeću bolest (PED) krvnog tlaka već 5 godina. Komisija je nadalje primijetila da je ovo bio prikladan slučaj u kojem je osiguravatelj trebao odlučiti provesti liječnički pregled prije izdavanja police, budući da je podnositelj pritužbe bio stariji od 60 godina, imao krvni tlak 5 godina, navodeći da je imao najmanje jedan navela je već postojeća stanja i bila je politika inozemnih medicinskih zahtjeva. Povjerenstvo je istaknulo da se to ne može smatrati prešućivanjem materijalnih činjenica od strane podnositelja pritužbe jer je on izričito odgovorio s 'da' da ima već postojeću bolest, iako nije označio odgovarajuće stupce. Povjerenstvo je napomenulo da prihvaćanjem premije i izdavanjem police bez obzira na prazne stupce, osiguravatelj nije mogao kasnije odbiti zahtjev temeljen na navodnom brisanju ili neotkrivanju podataka od strane podnositelja pritužbe. Komisija se pozvala na odluku Vrhovnog suda u Manmohan Nanda protiv United India Assurance Co. doo, gdje je uočeno da osiguratelj prije izdavanja police mora tražiti pojedinosti o zdravstvenom stanju predlagatelja i procijeniti rizike. Jednom izdano nakon liječničke procjene, osiguravatelj ne može odbiti odštetni zahtjev na temelju već postojećeg otkrivenog stanja koje je dovelo do odštetnog zahtjeva. Vrhovni sud primijetio je da ako je bilo koji stupac ostavljen prazan, osiguravatelj mora tražiti od osiguranika da ga ispuni, a ako izda policu unatoč prazninama, ne može kasnije zahtijevati izostavljanje i odbijanje.
Državno povjerenstvo je našlo zahtjev neutemeljenim te ga je stoga odbacilo ostajući pri nalogu Državnog povjerenstva.
Naslov slučaja: Health Care Limited vs. Harjinder Singh Sohal
Broj predmeta: RP broj 563/2022
#KKKKB 1TP5Odgovorno #pružanje 1TP5Zdravlja #briga #usluga #nedostaci
Izvor slike: www.livelaw.in