Le KKKKB est chargé de fournir des soins de santé en cas de déficiences des services.

Brefs faits de l'affaire

L’appelant a souscrit une police d’assurance maladie internationale auprès de l’assureur Care Health Insurance, en payant une prime de Rs.17 864. Pendant son séjour en Australie, l'appelant a ressenti des douleurs thoraciques, a subi des tests et une procédure de pose de stent, puis a reçu un traitement supplémentaire, notamment la pose d'un autre stent. La demande de prestations en nature du prestataire en vertu de la police a été refusée en raison de la non-divulgation de maladies préexistantes, d'une maladie coronarienne (MAC) et d'une dyslipidémie. Par conséquent, l’appelant a payé des factures d’hôpital totalisant 31 499 A$. Après son retour en Inde, le plaignant a présenté une demande de remboursement, qui a de nouveau été rejetée pour le même motif. Le plaignant a ensuite déposé une plainte de consommateur auprès de la Commission de district, qui a rejeté la plainte. L'appelant a ensuite fait appel auprès de la Commission d'État, qui a accueilli l'appel et a ordonné à l'assureur de payer la totalité du montant de la réclamation à l'appelant au taux d'intérêt 9%, ainsi que Rs. 50 000 à titre de compensation et Rs. 25 000 à titre de frais de litige. Lésé par l'ordonnance de la commission d'État, l'assureur a déposé une requête en révision devant la Commission nationale.

Réclamations de l'assureur

L'assureur a fait valoir que la Commission d'État avait commis une erreur en déclarant qu'il aurait dû procéder à des examens médicaux obligatoires sur l'appelant, compte tenu de ses antécédents d'hypertension artérielle, notamment compte tenu de son âge. L'assureur a soutenu qu'il était de la responsabilité de l'appelant de divulguer toutes les conditions préexistantes et que l'assureur ne pouvait pas être tenu d'effectuer des tests médicaux sur chaque personne assurée. Il a été soutenu qu'il incombait à l'appelant de remplir correctement le formulaire de proposition afin de garantir une évaluation correcte des risques. L'assureur a également affirmé que les intérêts accordés par la Commission d'État étaient trop élevés et ne devraient pas dépasser 6%, conformément à la directive de la Cour suprême. L'indemnisation du harcèlement et des frais de justice a été considérée comme arbitraire et erronée, et le taux d'intérêt de retard de 12% par an a été jugé excessif et incorrect.

Observations de National Commission

La Commission nationale a observé que même si l'appelant n'avait pas rempli certaines colonnes relatives à la maladie dans le formulaire de proposition d'assurance, il avait révélé des antécédents d'hypertension artérielle au cours des cinq dernières années. Malgré cette divulgation, l'assureur a émis la police d'assurance dès réception de la prime. La Commission a souligné que même si une colonne était laissée vide, l'assureur aurait pu demander au plaignant de la remplir, d'autant plus que le plaignant a déclaré souffrir d'une maladie préexistante (MEP) de tension artérielle depuis 5 ans. La Commission a en outre observé qu'il s'agissait d'un cas approprié où l'assureur aurait dû choisir de procéder à un examen médical avant d'émettre la police, car le plaignant était âgé de plus de 60 ans, souffrait de tension artérielle depuis 5 ans et déclarait qu'il avait au moins un énumérait les conditions préexistantes et constituait une politique de réclamation médicale à l’étranger. La Commission a souligné que cela ne peut pas être considéré comme une suppression de faits importants par le plaignant dans la mesure où il a spécifiquement répondu « oui » à une maladie préexistante, bien qu'il n'ait pas coché la ou les colonnes concernées. La Commission a noté qu'en acceptant la prime et en émettant la police quelles que soient les colonnes vides, l'assureur ne pouvait pas rejeter ultérieurement la réclamation sur la base d'une prétendue suppression ou d'une non-divulgation par le plaignant. La Commission s'est appuyée sur la décision de la Cour suprême dans l'affaire Manmohan Nanda c.United India Assurance Co. Ltd., où il a été observé que l'assureur doit rechercher des détails sur l'état de santé du proposant et évaluer les risques avant d'émettre la police. Une fois émise à la suite d’une évaluation médicale, l’assureur ne peut refuser la réclamation sur la base d’une condition préexistante découverte qui a conduit à la réclamation. La Cour suprême a observé que si une colonne reste vide, l'assureur doit demander à l'assuré de la remplir, et s'il émet la police malgré les blancs, il ne peut plus tard prétendre à la suppression et au rejet.

La Commission nationale a jugé la requête infondée et l'a donc rejetée, confirmant l'ordonnance de la Commission d'État.

Titre du cas : Soins de santé limités contre. Harjinder Singh Sohal

Numéro de dossier: RP n° 563/2022