La Comisión Nacional para la Resolución de Disputas del Consumidor, encabezada por el Dr. Inder Jit Singh, sostuvo que el asegurador tiene el deber de buscar todos los detalles sobre la condición médica del asegurado y evaluar los riesgos antes de emitir la póliza de seguro. Si la aseguradora emite la póliza después de que el asegurado haya revelado las condiciones médicas existentes, incluso si algunas columnas se dejan en blanco, la aseguradora no puede rechazar posteriormente el reclamo alegando no divulgación.
Breves hechos del caso.
El apelante adquirió una póliza de seguro médico internacional de Care Health Insurance/aseguradora, pagando una prima de 17.864 rupias. Mientras estaba en Australia, el apelante experimentó dolor en el pecho, se sometió a pruebas y a un procedimiento de stent y luego recibió tratamiento adicional, incluida la colocación de otro stent. El reclamo del reclamante por beneficios no monetarios bajo la póliza fue denegado debido a la no divulgación de condiciones preexistentes, enfermedad de las arterias coronarias (CAD) y dislipidemia. En consecuencia, el recurrente pagó facturas hospitalarias por un total de 31.499 A$. Después de regresar a la India, el reclamante presentó una solicitud de reembolso, que fue nuevamente rechazada por el mismo motivo. Luego, el demandante presentó una queja de consumidor ante la Comisión del Distrito, que desestimó la queja. Luego, el apelante apeló ante la Comisión Estatal, que admitió la apelación y ordenó a la aseguradora que pagara el monto total del reclamo al apelante a una tasa de interés de 9%, junto con Rs. 50.000 como compensación y Rs. 25.000 como costo del litigio. Agraviada por la orden de la comisión estatal, la aseguradora presentó un recurso de revisión ante la Comisión Nacional.
Reclamaciones de la Aseguradora
La aseguradora argumentó que la Comisión Estatal se equivocó al afirmar que la aseguradora debería haber realizado pruebas médicas obligatorias al recurrente, dado su historial de hipertensión arterial, especialmente considerando su edad. La aseguradora sostuvo que era responsabilidad del apelante revelar todas las condiciones preexistentes y que no se le puede exigir que realice pruebas médicas a cada individuo asegurado. Se argumentó que el recurrente era responsable de completar correctamente el formulario de propuesta para garantizar la correcta evaluación de riesgos. La aseguradora también afirmó que los intereses concedidos por la Comisión Estatal eran demasiado altos y no debían exceder los 6%, según la directiva del Tribunal Supremo. La indemnización por acoso y las costas judiciales se consideró arbitraria y errónea, y el tipo de interés moratorio de 12% al año se consideró excesivo e incorrecto.
Observaciones de Nacional Comisión
La Comisión Nacional observó que si bien el recurrente no completó algunas columnas relacionadas con la enfermedad en el formulario de propuesta de seguro, reveló un historial de hipertensión arterial durante los últimos 5 años. A pesar de esta divulgación, la aseguradora emitió la póliza de seguro al recibir la prima. La Comisión señaló que incluso si alguna columna se hubiera dejado en blanco, la aseguradora podría haber pedido al denunciante que la llenara, especialmente considerando que el denunciante ha declarado que padece una enfermedad preexistente (PED) de presión arterial desde hace 5 años. La Comisión observó además que se trataba de un caso adecuado en el que el asegurador debería haber optado por realizar un examen médico antes de emitir la póliza, ya que el reclamante tenía más de 60 años, tenía presión arterial durante 5 años y afirmó que tenía al menos una enumeraba condiciones preexistentes y era una póliza de reclamos médicos en el extranjero. La Comisión señaló que el demandante no puede tratarlo como una supresión de un hecho material, ya que respondió específicamente "sí" a que padecía una enfermedad preexistente, aunque no marcó la(s) columna(s) correspondiente(s). La Comisión señaló que al aceptar la prima y emitir la póliza independientemente de las columnas en blanco, el asegurador no podía rechazar posteriormente la reclamación basándose en una supuesta eliminación o no divulgación por parte del reclamante. La Comisión se basó en la decisión de la Corte Suprema en Manmohan Nanda contra United India Assurance Co. Limitado., donde se observó que el asegurador debe buscar detalles sobre el estado de salud del proponente y evaluar los riesgos antes de emitir la póliza. Una vez emitido tras una evaluación médica, la aseguradora no puede denegar el reclamo basándose en una condición preexistente descubierta que motivó el reclamo. El Tribunal Supremo observó que si alguna columna queda en blanco, la aseguradora debe solicitar al asegurado que la complete, y si emite la póliza a pesar de los espacios en blanco, no puede reclamar posteriormente la supresión y el rechazo.
La Comisión Nacional no encontró fundamento en la petición y en consecuencia la desestimó confirmando la orden de la Comisión Estatal.
Título del caso: Atención médica limitada vs. Harjinder Singh Sohal
Número de caso: RP N° 563/2022
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