Η Εθνική Επιτροπή για την Επίλυση Καταναλωτικών Διαφορών, με επικεφαλής τον Δρ. Inder Jit Singh, έκρινε ότι ο ασφαλιστής έχει καθήκον να αναζητήσει πλήρεις λεπτομέρειες σχετικά με την ιατρική κατάσταση του ασφαλισμένου και να αξιολογήσει τους κινδύνους πριν από την έκδοση του ασφαλιστηρίου συμβολαίου. Εάν ο ασφαλιστής εκδώσει το συμβόλαιο αφού ο ασφαλισμένος έχει αποκαλύψει τις υπάρχουσες ιατρικές παθήσεις, ακόμα κι αν ορισμένες στήλες παραμείνουν κενές, ο ασφαλιστής δεν μπορεί αργότερα να απορρίψει την αξίωση επικαλούμενη μη γνωστοποίηση.
Σύντομα στοιχεία της υπόθεσης
Ο ενάγων αγόρασε ένα διεθνές συμβόλαιο ιατρικής ασφάλισης υγείας από την Care Health Insurance/ασφαλιστική εταιρεία, καταβάλλοντας ασφάλιστρο 17.864 Rs. Ενώ βρισκόταν στην Αυστραλία, ο προσφεύγων βίωσε πόνο στο στήθος, υποβλήθηκε σε εξετάσεις και διαδικασία stent και αργότερα έλαβε περαιτέρω θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης μιας άλλης τοποθέτησης στεντ. Η αξίωση του ενάγοντα για παροχές εκτός του ασφαλιστηρίου συμβολαίου απορρίφθηκε λόγω μη αποκάλυψης προϋπαρχουσών παθήσεων, στεφανιαίας νόσου (ΣΝ) και δυσλιπιδαιμίας. Κατά συνέπεια, η αναιρεσείουσα πλήρωσε νοσοκομειακούς λογαριασμούς συνολικού ύψους A$31.499. Μετά την επιστροφή του στην Ινδία, ο καταγγέλλων υπέβαλε αξίωση για επιστροφή χρημάτων, η οποία απορρίφθηκε και πάλι για τον ίδιο λόγο. Στη συνέχεια, ο καταγγέλλων υπέβαλε καταγγελία καταναλωτή στην Επαρχιακή Επιτροπή, η οποία απέρριψε την καταγγελία. Στη συνέχεια, ο προσφεύγων προσέφυγε στην Κρατική Επιτροπή, η οποία επέτρεψε την έφεση και ζήτησε από τον ασφαλιστή να καταβάλει ολόκληρο το ποσό της απαίτησης στον προσφεύγοντα με επιτόκιο 9%, μαζί με Rs. 50.000 ως αποζημίωση και Rs. 25.000 ως κόστος της δίκης. Αδικημένος από την εντολή της κρατικής επιτροπής, ο ασφαλιστής υπέβαλε αίτηση αναθεώρησης ενώπιον της Εθνικής Επιτροπής.
Απαιτήσεις του Ασφαλιστή
Ο ασφαλιστής υποστήριξε ότι η κρατική Επιτροπή υπέπεσε σε σφάλμα όταν δήλωσε ότι ο ασφαλιστής έπρεπε να έχει πραγματοποιήσει υποχρεωτικές ιατρικές εξετάσεις στον προσφεύγοντα, δεδομένου του ιστορικού του με υψηλή αρτηριακή πίεση, ιδίως λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία του. Ο ασφαλιστής ισχυρίστηκε ότι ήταν ευθύνη του προσφεύγοντα να αποκαλύψει όλες τις προϋπάρχουσες συνθήκες και ότι δεν μπορεί να απαιτείται από τον ασφαλιστή να πραγματοποιήσει ιατρικές εξετάσεις σε κάθε ασφαλισμένο άτομο. Υποστηρίχθηκε ότι η αναιρεσείουσα ήταν υπεύθυνη για τη σωστή συμπλήρωση του εντύπου πρότασης για τη διασφάλιση της σωστής εκτίμησης κινδύνου. Η ασφαλιστική εταιρεία ισχυρίστηκε επίσης ότι οι τόκοι που επιδίκασε η Κρατική Επιτροπή ήταν πολύ υψηλός και δεν έπρεπε να υπερβαίνει τους 61 TP3T, σύμφωνα με την οδηγία του Ανωτάτου Δικαστηρίου. Η αποζημίωση για την παρενόχληση και τα δικαστικά έξοδα θεωρήθηκε αυθαίρετη και εσφαλμένη και το επιτόκιο καθυστέρησης των 12% ετησίως θεωρήθηκε υπερβολικό και εσφαλμένο.
Παρατηρήσεις από Εθνικός Επιτροπή
Η Εθνική Επιτροπή παρατήρησε ότι, ενώ ο προσφεύγων δεν συμπλήρωσε ορισμένες στήλες που σχετίζονται με ασθένειες στο έντυπο πρότασης ασφάλισης, αποκάλυψε ιστορικό υψηλής αρτηριακής πίεσης τα τελευταία 5 χρόνια. Παρά τη γνωστοποίηση αυτή, ο ασφαλιστής εξέδωσε το ασφαλιστήριο συμβόλαιο κατά την παραλαβή του ασφαλίστρου. Η Επιτροπή επεσήμανε ότι ακόμη και αν κάποια στήλη έμενε κενή, ο ασφαλιστής θα μπορούσε να ζητήσει από τον καταγγέλλοντα να τη συμπληρώσει, ιδίως λαμβάνοντας υπόψη ότι ο καταγγέλλων έχει δηλώσει ότι έχει προϋπάρχουσα ασθένεια αρτηριακής πίεσης (PED) για 5 χρόνια. Η Επιτροπή παρατήρησε περαιτέρω ότι αυτή ήταν μια κατάλληλη περίπτωση όπου ο ασφαλιστής έπρεπε να είχε επιλέξει να πραγματοποιήσει ιατρική εξέταση πριν από την έκδοση του συμβολαίου, καθώς ο καταγγέλλων ήταν άνω των 60 ετών, είχε αρτηριακή πίεση για 5 χρόνια, δηλώνοντας ότι είχε τουλάχιστον μία απαριθμούσε προϋπάρχουσες παθήσεις και αποτελούσε μια πολιτική υπερπόντιων ιατρικών αξιώσεων. Η Επιτροπή επεσήμανε ότι δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί ως απόκρυψη ουσιωδών γεγονότων από τον καταγγέλλοντα, καθώς απάντησε ρητά «ναι» στην ύπαρξη προϋπάρχουσας ασθένειας, αν και δεν σημείωσε τη σχετική στήλη. Η Επιτροπή σημείωσε ότι αποδεχόμενος το ασφάλιστρο και εκδίδοντας το ασφαλιστήριο συμβόλαιο ανεξάρτητα από τις κενές στήλες, ο ασφαλιστής δεν μπορούσε αργότερα να απορρίψει την αξίωση βάσει της υποτιθέμενης διαγραφής ή μη κοινοποίησης από τον καταγγέλλοντα. Η Επιτροπή βασίστηκε στην απόφαση του Ανωτάτου Δικαστηρίου Manmohan Nanda κατά United India Assurance Co. ΕΠΕ, όπου παρατηρήθηκε ότι ο ασφαλιστής πρέπει να αναζητήσει λεπτομέρειες σχετικά με την κατάσταση της υγείας του προτείνοντος και να εκτιμήσει τους κινδύνους πριν από την έκδοση του συμβολαίου. Μόλις εκδοθεί μετά από ιατρική αξιολόγηση, ο ασφαλιστής δεν μπορεί να αρνηθεί την αξίωση με βάση μια προϋπάρχουσα κατάσταση που ανακαλύφθηκε και η οποία οδήγησε στην αξίωση. Το Ανώτατο Δικαστήριο παρατήρησε ότι εάν κάποια στήλη μείνει κενή, ο ασφαλιστής πρέπει να ζητήσει από τον ασφαλισμένο να τη συμπληρώσει και εάν εκδώσει το συμβόλαιο παρά τα κενά, δεν μπορεί αργότερα να διεκδικήσει την απόρριψη και την απόρριψη.
Η Εθνική Επιτροπή δεν βρήκε κανένα βάσιμο στην αναφορά και, ως εκ τούτου, την απέρριψε υποστηρίζοντας την εντολή της Κρατικής Επιτροπής.
Τίτλος υπόθεσης: Health Care Limited Vs. Harjinder Singh Sohal
Αριθμός υπόθεσης: Αριθ. ΥΠ 563/2022
#KKKKB 1TP5Υπεύθυνη #παροχή #health #care #service #Ελλείψεις
Πηγή εικόνας: www.livelaw.in
