Die KKKKB ist zuständig für die medizinische Versorgung bei Leistungsdefiziten

Kurzer Sachverhalt

Der Beschwerdeführer schloss eine internationale Krankenversicherung bei Care Health Insurance/Versicherer ab und zahlte eine Prämie von 17.864 Rupien. Während seines Aufenthalts in Australien litt der Beschwerdeführer unter Brustschmerzen, unterzog sich Untersuchungen und einem Stent-Eingriff und erhielt später weitere Behandlungen, darunter die Platzierung eines weiteren Stents. Der Anspruch des Klägers auf Sachleistungen im Rahmen der Police wurde aufgrund der Nichtoffenlegung von Vorerkrankungen, koronarer Herzkrankheit (KHK) und Dyslipidämie abgelehnt. Folglich zahlte der Beschwerdeführer Krankenhausrechnungen in Höhe von insgesamt A$31.499. Nach seiner Rückkehr nach Indien reichte der Beschwerdeführer einen Rückerstattungsantrag ein, der aus demselben Grund erneut abgelehnt wurde. Der Beschwerdeführer reichte daraufhin eine Verbraucherbeschwerde bei der Bezirkskommission ein, die die Beschwerde abwies. Der Beschwerdeführer legte daraufhin Berufung bei der Staatskommission ein, die der Berufung stattgab und den Versicherer anwies, dem Beschwerdeführer den gesamten Anspruchsbetrag zu einem Zinssatz von 9% sowie 50.000 Rupien als Entschädigung und 50.000 Rupien als Entschädigung zu zahlen. 25.000 als Prozesskosten. Der Versicherer war mit der Entscheidung der staatlichen Kommission unzufrieden und reichte bei der nationalen Kommission eine Revisionsbeschwerde ein.

Ansprüche des Versicherers

Der Versicherer argumentierte, dass die staatliche Kommission einen Fehler gemacht habe, als sie feststellte, dass der Versicherer angesichts seiner Vorgeschichte von Bluthochdruck und insbesondere in Anbetracht seines Alters obligatorische medizinische Tests am Beschwerdeführer hätte durchführen müssen. Der Versicherer argumentierte, dass es in der Verantwortung des Beschwerdeführers liege, alle Vorerkrankungen offenzulegen, und dass vom Versicherer nicht verlangt werden könne, bei jedem Versicherten medizinische Tests durchzuführen. Es wurde argumentiert, dass der Beschwerdeführer dafür verantwortlich sei, das Antragsformular korrekt auszufüllen, um eine korrekte Risikobewertung sicherzustellen. Der Versicherer behauptete auch, dass die von der staatlichen Kommission zugesprochenen Zinsen zu hoch seien und gemäß der Anweisung des Obersten Gerichtshofs 61 TP3T nicht überschreiten dürften. Entschädigungen für Schikanen und Gerichtskosten wurden als willkürlich und fehlerhaft angesehen, und der Verzugszinssatz von 121 TP3T pro Jahr wurde als überhöht und falsch angesehen.

Beobachtungen von National Kommission

Die nationale Kommission stellte fest, dass der Beschwerdeführer zwar einige krankheitsbezogene Spalten im Versicherungsantragsformular nicht ausgefüllt hatte, jedoch eine Vorgeschichte von Bluthochdruck in den letzten 5 Jahren offengelegt hatte. Trotz dieser Offenlegung stellte der Versicherer die Versicherungspolice nach Eingang der Prämie aus. Die Kommission wies darauf hin, dass der Versicherer den Beschwerdeführer hätte auffordern können, eine Spalte auszufüllen, selbst wenn diese leer gelassen worden wäre, insbesondere wenn man bedenkt, dass der Beschwerdeführer erklärt hatte, seit 5 Jahren an einer Vorerkrankung (PED) in Form von Bluthochdruck zu leiden. Die Kommission stellte ferner fest, dass dies ein geeigneter Fall war, in dem der Versicherer sich für eine ärztliche Untersuchung hätte entscheiden sollen, bevor er die Police ausstellte, da der Beschwerdeführer über 60 Jahre alt war, seit 5 Jahren an Bluthochdruck litt, angab, mindestens eine der aufgeführten Vorerkrankungen zu haben, und es sich um eine Auslandskrankenversicherung handelte. Die Kommission wies darauf hin, dass dies nicht als Verschleierung wesentlicher Tatsachen durch den Beschwerdeführer behandelt werden kann, da er ausdrücklich mit „Ja“ auf die Frage geantwortet hatte, ob er eine Vorerkrankung habe, obwohl er die entsprechende(n) Spalte(n) nicht angekreuzt hatte. Die Kommission stellte fest, dass der Versicherer, indem er die Prämie akzeptierte und die Police ungeachtet der leeren Spalten ausstellte, den Anspruch später nicht mit der Begründung ablehnen konnte, dass der Beschwerdeführer die Angaben gestrichen oder nicht offengelegt habe. Die Kommission berief sich auf die Entscheidung des Obersten Gerichtshofs in Manmohan Nanda gegen United India Assurance Co. Ltd., Dort wurde festgestellt, dass der Versicherer vor Ausstellung der Police Einzelheiten zum Gesundheitszustand des Antragstellers einholen und die Risiken bewerten muss. Nach Ausstellung der Police nach einer medizinischen Untersuchung kann der Versicherer den Anspruch nicht mehr mit der Begründung ablehnen, dass eine bereits bestehende Erkrankung festgestellt wurde, die zum Anspruch geführt hat. Der Oberste Gerichtshof stellte fest, dass der Versicherer, wenn eine Spalte leer gelassen wird, den Versicherten bitten muss, diese auszufüllen, und dass er, wenn er die Police trotz der Lücken ausstellt, später keine Löschung und Ablehnung verlangen kann.

Die nationale Kommission war der Ansicht, dass die Petition unbegründet sei, und wies sie daher ab, wobei sie die Entscheidung der staatlichen Kommission bestätigte.

Falltitel: Health Care Limited gegen Harjinder Singh Sohal

Fallnummer: RP Nr. 563/2022