KKKKB отговаря за предоставянето на здравни грижи за недостатъци в услугите

Кратка информация по делото

Жалбоподателят е закупил полица за международна медицинска здравна застраховка от Care Health Insurance/застраховател, като е платил премия от 17 864 рупии. Докато е в Австралия, жалбоподателят е изпитал болка в гърдите, подложен е на тестове и процедура за стентиране и по-късно е получил допълнително лечение, включително друго поставяне на стент. Искът на ищеца за непарични обезщетения по полицата беше отхвърлен поради неразкриване на съществуващи състояния, коронарна артериална болест (CAD) и дислипидемия. Следователно жалбоподателят е платил болнични сметки на обща стойност A$31 499. След завръщането си в Индия жалбоподателят подава иск за възстановяване на сумата, който отново е отхвърлен поради същата причина. След това жалбоподателят подава потребителска жалба до Областната комисия, която отхвърля жалбата. След това жалбоподателят обжалва пред Държавната комисия, която уважава жалбата и нарежда на застрахователя да изплати цялата сума на иска на жалбоподателя в размер на 9% лихва, заедно с Rs. 50 000 като обезщетение и Rs. 25 000 като разноски по делото. Огорчен от разпореждането на държавната комисия, застрахователят е подал молба за ревизия пред НК.

Искове на Застрахователя

Застрахователят твърди, че Държавната комисия е допуснала грешка като е посочила, че застрахователят е трябвало да проведе задължителни медицински изследвания на жалбоподателя, като се има предвид неговата история на високо кръвно налягане, особено като се има предвид възрастта му. Застрахователят твърди, че е отговорност на жалбоподателя да разкрие всички съществуващи състояния и че от застрахователя не може да се изисква да провежда медицински тестове на всяко застраховано лице. Твърди се, че жалбоподателят е отговорен за правилното попълване на формуляра за предложение, за да се гарантира правилната оценка на риска. Застрахователят също така твърди, че присъдената от Държавната комисия лихва е твърде висока и не трябва да надвишава 6%, съгласно директивата на Върховния съд. Обезщетенията за тормоз и съдебни разноски бяха счетени за произволни и погрешни, а просрочената лихва от 12% годишно беше счетена за прекомерна и неправилна.

Наблюдения от НАЦИОНАЛЕН комисия

Националната комисия отбеляза, че въпреки че жалбоподателят не е попълнил някои графи, свързани със заболяване във формуляра за предложение за застраховка, той е разкрил история на високо кръвно налягане през последните 5 години. Въпреки това разкриване, застрахователят е издал застрахователната полица при получаване на премията. Комисията посочи, че дори някоя колона да е оставена празна, застрахователят е можел да поиска от жалбоподателя да я попълни, особено като се има предвид, че жалбоподателят е декларирал, че има предшестващо заболяване (PED) на кръвното налягане от 5 години. Освен това Комисията отбеляза, че това е подходящ случай, при който застрахователят е трябвало да избере да проведе медицински преглед преди издаването на полицата, тъй като жалбоподателят е бил на възраст над 60 години, имал е кръвно налягане в продължение на 5 години, заявявайки, че е имал поне едно изброяваше съществуващи състояния и беше политика за медицински претенции в чужбина. Комисията посочи, че това не може да се третира като премълчаване на съществен факт от страна на жалбоподателя, тъй като той изрично е отговорил с „да“ на това, че има предшестващо заболяване, въпреки че не е отбелязал съответната колона(и). Комисията отбеляза, че като приеме премията и издаде полицата, независимо от празните колони, застрахователят не може по-късно да отхвърли иска въз основа на предполагаемо изтриване или неразкриване от страна на жалбоподателя. Комисията се позовава на решението на Върховния съд през г Manmohan Nanda срещу United India Assurance Co. ЕООД, където е отбелязано, че застрахователят трябва да потърси подробности относно здравословното състояние на предложителя и да оцени рисковете, преди да издаде полицата. Веднъж издаден след медицинска оценка, застрахователят не може да откаже иска въз основа на открито съществуващо състояние, което е довело до иска. Върховният съд отбеляза, че ако някоя колона е оставена празна, застрахователят трябва да поиска от застрахования да я попълни и ако издаде полицата въпреки празните полета, той не може по-късно да поиска потискане и отхвърляне.

Националната комисия намира жалбата за неоснователна и съответно я отхвърля, като потвърждава разпореждането на Държавната комисия.

Заглавие на делото: Health Care Limited Vs. Харджиндер Сингх Сохал

Номер на делото: РП № 563/2022г