KKKKB مسؤول عن توفير الرعاية الصحية لنقص الخدمة

حقائق موجزة عن القضية

اشترى المستأنف بوليصة تأمين صحي طبي دولي من شركة Care Health Insurance/شركة التأمين، ودفع قسطًا قدره 17,864 روبية. وأثناء وجوده في أستراليا، عانى المستأنف من آلام في الصدر، وخضع لاختبارات وإجراء دعامة، ثم تلقى لاحقًا مزيدًا من العلاج، بما في ذلك وضع دعامة أخرى. تم رفض مطالبة صاحب المطالبة بالمزايا غير النقدية بموجب هذه البوليصة بسبب عدم الكشف عن الحالات الموجودة مسبقًا، ومرض الشريان التاجي (CAD) واضطراب شحوم الدم. وبناءً على ذلك، دفع المستأنف فواتير المستشفى التي يبلغ مجموعها A$31,499. وبعد عودته إلى الهند، قدم صاحب الشكوى طلباً لاسترداد أمواله، ولكنه رُفض مرة أخرى لنفس السبب. ثم تقدم صاحب الشكوى بشكوى استهلاكية إلى لجنة المنطقة، التي رفضت الشكوى. ثم استأنف المستأنف أمام لجنة الدولة، التي سمحت بالاستئناف ووجهت شركة التأمين بدفع مبلغ المطالبة بالكامل إلى المستأنف بمعدل فائدة 9%، إلى جانب روبية. 50000 كتعويض وروبية. 25000 تكلفة التقاضي. متضررة من أمر لجنة الدولة، قدمت شركة التأمين التماس مراجعة أمام اللجنة الوطنية.

مطالبات شركة التأمين

وجادلت شركة التأمين بأن لجنة الدولة أخطأت في القول بأن شركة التأمين كان ينبغي أن تجري اختبارات طبية إلزامية على المستأنف، نظرا لتاريخه من ارتفاع ضغط الدم، لا سيما بالنظر إلى عمره. زعمت شركة التأمين أنه يقع على عاتق المستأنف الكشف عن جميع الشروط الموجودة مسبقًا وأنه لا يمكن مطالبة شركة التأمين بإجراء اختبارات طبية على كل فرد مؤمن عليه. وقيل إن المستأنف كان مسؤولاً عن إكمال نموذج الاقتراح بشكل صحيح لضمان التقييم الصحيح للمخاطر. ادعت شركة التأمين أيضًا أن الفائدة التي منحتها لجنة الدولة كانت مرتفعة جدًا ويجب ألا تتجاوز 6%، وفقًا لتوجيهات المحكمة العليا. واعتبر التعويض عن المضايقات وتكاليف المحكمة تعسفيا وخاطئا، واعتبر معدل الفائدة المتأخر البالغ 12% سنويا مفرطا وغير صحيح.

ملاحظات من وطني عمولة

لاحظت اللجنة الوطنية أنه على الرغم من أن المستأنف لم يملأ بعض الأعمدة المتعلقة بالمرض في نموذج مقترح التأمين، إلا أنه كشف عن تاريخ من ارتفاع ضغط الدم خلال السنوات الخمس الماضية. وعلى الرغم من هذا الإفصاح، أصدرت شركة التأمين وثيقة التأمين عند استلام قسط التأمين. وأشارت الهيئة إلى أنه حتى لو ترك أي عمود فارغًا، كان بإمكان شركة التأمين أن تطلب من صاحب الشكوى ملئه، خاصة وأن صاحب الشكوى قد أعلن أنه يعاني من مرض ضغط الدم الموجود مسبقًا منذ 5 سنوات. ولاحظت اللجنة كذلك أن هذه حالة مناسبة حيث كان ينبغي لشركة التأمين أن تختار إجراء فحص طبي قبل إصدار البوليصة، حيث أن عمر صاحب الشكوى يزيد عن 60 عامًا، ويعاني من ضغط الدم لمدة 5 سنوات، مع الإشارة إلى أنه كان يعاني من مرض واحد على الأقل. تم إدراج الشروط الموجودة مسبقًا وكانت عبارة عن سياسة مطالبات طبية في الخارج. وأشارت اللجنة إلى أنه لا يمكن اعتبار ذلك قمعًا لحقيقة مادية من جانب صاحب الشكوى لأنه أجاب على وجه التحديد بـ "نعم" على إصابته بمرض موجود مسبقًا، على الرغم من أنه لم يضع علامة على العمود (الأعمدة) ذات الصلة. ولاحظت اللجنة أنه من خلال قبول القسط وإصدار البوليصة بغض النظر عن الأعمدة الفارغة، لا يمكن لشركة التأمين رفض المطالبة لاحقًا بناءً على الحذف المزعوم أو عدم الإفصاح من قبل المشتكي. واستندت اللجنة إلى قرار المحكمة العليا في مانموهان ناندا ضد شركة التأمين الهندية المتحدة. المحدودة، حيث لوحظ أنه يجب على شركة التأمين الحصول على تفاصيل تتعلق بالحالة الصحية لمقدم الطلب وتقييم المخاطر قبل إصدار الوثيقة. بمجرد إصدارها بعد إجراء تقييم طبي، لا يمكن لشركة التأمين رفض المطالبة بناءً على حالة موجودة مسبقًا تم اكتشافها والتي أدت إلى المطالبة. ولاحظت المحكمة العليا أنه في حالة ترك أي عمود فارغًا، يجب على شركة التأمين أن تطلب من المؤمن له ملئه، وإذا أصدرت البوليصة على الرغم من الفراغات، فلا يمكنها المطالبة لاحقًا بالإلغاء والرفض.

ولم تجد اللجنة الوطنية أي أساس للالتماس وبالتالي رفضته مؤيدة لأمر لجنة الدولة.

عنوان الحالة: الرعاية الصحية المحدودة مقابل. هارجيندر سينغ سوهال

رقم القضية: القرار رقم 563/2022